Dr. Ali Rıza TİRYAKİ/Soma Faciası, sonuç; bulgular, yanıtlanması gereken sorular ?

işyeri hekimleri  derneğinden , ttb işyeri hekimliği eğitmenlerinden dr ali rıza tiryakinin değerlendirmeleri, özellikle teknik ayrıntılar açısından önemli  bir yazı

Bu Türk madencilik tarihinin en büyük felaketinde, 301 maden işçisi, 301 can, canımız o kara can pazarında yitti, gitti. Otopsilerde ölüm nedeni karbon monoksit(CO) zehirlenmesi olarak belirlendi. Bulgular ışığında sorulması gereken sorular var. Bu olayın unutulmaması, unutturulmaması benzer olayların önlenmesi için aralıksız çalışmak, organize olmak, bilgi üreterek eylemli takip yapmamız gerekiyor.

Felaketin-Kazanın Nedeni :

Olay bir trafo patlaması, yangını değil. Olayın ilk saatlerinde aksi yönde yapılan açıklamalara rağmen olay yerinde yapılan ilk incelemeler karbon monoksit yayılmasını  tetikleyen nedenin  hava temasına bağlı Kömür kızışması-yangınına bağlı ana galeri üzerinde tavan çökmesi olduğunu gösteriyordu. 18 Mayıs gecesi Cumhuriyet savcısı tarafından yapılan açıklanan bilirkişi ön raporu ile bu neden doğrulandı.   Kömür kızışması-endojen yangın- oluşması için iki olasılık var.

·         Daha önce kömürü alınan ve kapatılan, dolgusu( sulandırılmış termik santral külü ile)  ve izolasyonu yapılan eski üretim galerilerinde,  yeterli olmayan dolgu, uygun olmayan izolasyon nedeniyle oluşan  çatlaklara bağlı hava teması ve oksidasyon,

·         Madenin üstünde bulunan açık ocaklar ve çökmenin olduğu bölgedeki faylı yapı nedeniyle yer yüzeyi ile irtibatlı oksidasyona yol açacak çatlakların oluşması.

Bu veya benzer nedenlerle oksidasyon başlıyor;  galeri üstünde için, için yanan kömür alanı genişliyor, galeri tavan çeperini içine alıyor,  yanan kömür direncini yitiriyor ve tavan çeperinin yırtılması ile birlikte galeri-ana yol tavanı akıyor, boşalıyor ve/veya çöküyor. Bu, bir tür yangına bağlı korlaşmış kömür içeren, göçükle birlikte yüksek miktarda karbon monoksit  ortama salınıyor.  Ana yol üzerindeki cebri havalandırma akımı ile birlikte yoğun karbon monoksit ve tabi diğer yanma gazları, ısınan ve tam yanmayan kömürden mobilize olan uçucu –yanıcı gazlar, yüksek ısı  dalgasıyla birlikte madenin derinliklerine süpürülüyor.  Olay konveyor bantların(lastik-kauçuk yapılı) tutuşup yanmasıyla komplike oluyor.  Yangın nedeniyle artan ısı  kömürün oksidasyonunu hızlandırıyor, oksidasyon hızlandıkça salınan karbon monoksit  artıyor. Bu kısır döngü büyüyor.  Olayın fark edilmesiyle havalandırma yönü değiştiriliyor.  TV yayınlarında konuşan işçilerin anlattıkları dikkate alındığında; işçilerin bir kısmı acil kaçış maskelerini kullanamıyor veya etkin kullanılamıyor, kullanabilenlerin maske ömrü bitmeden kaçabilmesi mümkün olmuyor,  kaçış yönü ve yeri tamamen o anda kişisel sezgi, arkadaş telkini, ilk amir (çavuş) yönlendirmesi, havalandırma yönü değişikliğini fark etme ..vb. etkiler altında seçiliyor.  İlk saatler madende sağ kalanlar  durumu anlama, müdahale etme, kurtarma çalışmaları yapıyor. Soma’dan komşu madenlerden, İzmir Bölge ve Zonguldak’tan donanımlı-deneyimli arama kurtarma takımları ardı ardına madene ulaşıyor. Derli toplu bir kriz yönetimi ilk gece sabaha karşı organize olabiliyor. Arama kurtarma çalışmaları yangının sürmesi nedeniyle aralıklı olarak sürdürülebiliyor.  Ölenler arasında kurtarma çalışmalarına katılan güvenlik baş mühendisi ve sağlık teknisyeni var. 17. Mayıs.2014 günü gece yarısına doğru aranan cenazelere ulaşılıyor, onların çıkarılmasıyla birlikte kurtarma çalışmalarına son veriliyor ve olayın tahkikatı başlamış oluyor.

Sonuç : 301 can kaybı var. Cenazelerin tamamı çıkarılıyor. Toprağa veriliyor.  486 madenci kurtarılıyor. AFAD’ın kayıtları ile şirket kayıtları örtüşüyor.  Ölü ya da diri yakınını arayan aile yok.

(Kömür yangını nedeni üzerinde varsayımların detaylarını  tartışmak mümkün;  fakat bu aşamada varsayımları doğrulayacak bulgular net değil. Bu nedenle kömür yangınının önlenmesi konusunu yeterli kanıt ve bulgu ile ayrıca analiz edilmesi gereken bir boyut olarak ayrı tutup, bu yangının erken algılanması, kayıpların önlenmesi konularına odaklanmak acil ihtiyaç bu aşamada )

Kömür kızışmasına bağlı olarak ana yol üzerinde meydana gelen tavan çökmesi, kömür yangını nedeniyle can kaybı olmasını, bu ölçüde ağır can kaybının meydana gelmesini kolaylaştıran faktörler ve yanıtlanması gereken sorular, doğrulanması gereken varsayımlar:

1.      Kömür madenciliğinde bilinen ve sık karşılaşılan kızışma ve yangının erken algılanamamış, uyarı-ikaz sisteminin aktive olmamış, yeterli haberleşmenin yapılamamış olması; 

a.        Isınma nedeniyle tedrici olarak karbon monoksit seviyesi artmış olmalıdır. Neden varlığı öne sürülen ve müfettiş raporlarıyla doğrulanan sabit sensörler artan karbonmonoksit(CO) seviyesini algılamadı ?

b.      Sabit sensör sayıları yeterli miydi,  sensör yerleri uygun muydu ?

c.       Sensörlerin  çalışır durumda olup olmadıkları test  ediliyor, bakım ve kalibrasyon gereklilikleri karşılanıyor muydu ? Bu kayıtlar var mı ?

d.      Sabit sensör ölçüm değerleri nasıl alınıyor, okunuyordu ?

e.      Eğer CO seviyesi artışı algılandıysa kayda geçtiyse, dikkate alındı, yerinde inceleme yapıldı mı ?  Veya bir uyarı sistemi otomatik veya manuel olarak neden harekete geçmedi, geçirilemedi ?

f.        Emniyet görevlilerinde bulunduğu teyit edilen taşınabilir gaz ölçüm yapan cihazlarıyla, durum neden belirlenip,  takip edilemedi ?

g.       Sensör ölçüm kayıtları var mı ? Sensör kayıtlarını gösteren LOG’lar tutuluyor mu?  Bu kayıtlar kime, ne zaman, nasıl ulaşıyor ? Olağan dışı durum tesbit edildiğinde  yöneticiler nasıl haberdar ediliyor ? Çalışanların  ikaz edilmesi için uyarı sinyali sistemi kim tarafından nasıl aktive ediliyor, tahliye mesajı  kimler tarafından çalışanlara  hangi yöntem-kanalla  ulaştırılıyor ?

h.      İşçiler ile, işçi gruplarıyla normal şartlar altında hangi yol ve yöntemlerle haberleşme sağlanıyor ? Olağandışı durumlarda iletişim nasıl sürdürülüyor ? Hangi alternatifler var ?

i.         İşçi guruplarına farklı galeriler, panolarda çalışan işçilere algılanan değerlerin eşiği aşması halinde kimlerin, haber vereceği  belirlenmiş, görevlendirme yapılmış mıydı  ?

j.        Hangi eşik aşılınca üretimin durdurulacağı, alan ya da madenin boşaltılacağı tanımlanmış mıydı ?

k.       İşçilerin tamamında veya bir kısmında, alan amirlerinde(çavuşlar, baş çavuşlar) tehlikeli eşiği aşan gazı algılayan ve uyarı sinyali veren taşınabilir cihazlar var mıydı ?

l.         Kömürün ısındığını, sıcak kömür çıkarıldığı halde üretimin durdurulmadığını ifade eden işçiler var.  Kömür ısınmasının yakın-ciddi hayati bir tehlikenin göstergesi olarak ortaya çıktığını  fark eden işçiler neden işi bırakmadılar.  Çalışanlar, önce 4857 sayılı iş kanununda, sonra 6331 sayılı kanunda ifadesini bulan  “tehlikeli işi yapmaktan kaçınma, reddetme, işi bırakma” haklarının bulunduğunu neden bilmiyorlardı ? İşverenin verdiği-bir üniversite ile ortaklaşa düzenlenen eğitim çalışmalarında tehlikeli işi reddetme hakkı yeterince net, açık olarak ifade edilmiş, işin doğasına uygun senaryolar ile  örneklendirilip, yazılı dokuman olarak işçilere verilmiş miydi ? Sendika bu hakkın işçiler tarafından bilinmesi ve tehlike doğduğunda kullanılması konusunda etkin bir çalışma yürütmüş müydü ?

2.       Olayın ardından yer altında çalışanların gazdan etkilenmesine fırsat verilmeden,  ve/veya  gaz etkisinden korunmasını sağlayarak uygun kaçış ve tahliyenin, etkin kurtarmanın yapılamamış olması.

a.       Uygun kaçış rotaları ile çıkışlara/bacalara doğru neden hareket edilemedi ?

b.      Madenin büyüklüğü, çalışan sayısı, eş zamanlı çalışma yapılan alanlar ..vb. faktörler dikkate alınarak  olağandışı durumlarda kullanılmak üzere nasıl bir kaçış-çıkış planı vardı ?

c.       Oldukça büyük, birden çok pano ve ayakta üretim yapılan madende kaç tane çıkış vardı ?  Kat planları, galeri planları dizayn edilirken kaçış, çıkış imkanları ne ölçüde hesaba katıldı ?

d.      Kömür madeni standartlarına uygun, kömür cevheri dışında taş içinde konumlanan kaç tane sığınak hazırlanmıştı ?

e.      Yeni üretim alanında sığınaklar tamamlanmadan neden üretim başlatıldı ? Yeni sığınaklar devreye alınmadan eski sığınak neden devre dışı bırakıldı ?

f.        Açıklama yapan maden yöneticilerinin ifadelerine göre,  olaydan önce yapıldığı söylenen tatbikatlar sırasında, kat planları, işçilerin bulunduğu pozisyonlar, olası kaçış, tahliye rotaları,  sığınma-toplanma alanları, havalandırma şemaları..vb. veriler kullanılarak farklı olay senaryoları bazında, yöneticiler tarafından karar, haberleşme, hareket egzersizleri yapıldı mı?

g.       Olayın ardından havalandırma yönünün değiştirildiği biliniyor. Bu değişiklik ile yeraltında bulunan işçi gruplarının nasıl etkileneceği öngörülmüş, bir haberleşme imkanı sağlanmış mıydı ? Veya olay öncesi tatbikatlar sırasında bu tür olaylar, yer altı yangın ve patlamalarına müdahale amacıyla havalandırma manipulasyonlarının, yön değişikliklerinin ne anlama geleceği,  hava akım yönü değişikliğinin algılanması durumunda nasıl davranılması gerektiği konusunda çalışanlar yeterince bilgilendirilmiş miydi ?

h.      Bütün işçilerin acil kaçış maskesi var mıydı ?  Maskelerin türü /tipi  aynı mıydı ? Bu maskelerin üretim yılı, satın alma tarihi, modeli, raf ömrü neydi ? Bu gün itibariyle envanterde, stokta kaç tane hangi tipte acil kaçış maskesi var ?  ( Maskelerin küflü olduğunu ifade eden işçiler var.  Kurtarma çalışmalarına katılan deneyimli madencilerin olay yerinde bulunan kimi maskelerin çok eski tip olduklarına, olay sonrası  kurtarma faaliyetlerine katılan kimi çalışanların ise  çok yeni tip maske kullandıklarına dair tanıklıkları var. )

i.          Acil kaçış maskeleri neden kullanılamadı ve/veya  etkin kullanılamadı ? ( Yanmaya bağlı duman kokusu aldığı halde açarsam ceza öderim endişesiyle maskesini zamanında açmayanların olduğunu ifade eden işçiler var.  Kurtarma çalışmalarına katılan, cenazeleri tahliye eden görevlilerin maskelerin  burun mandallarının takılı olmadığına, kimi işçilerin maskelerini hiç açamadıklarına dair tanıklıkları var  )

j.        Her bir işçiye en az bir maskeyi açıp, deneme imkanı verilerek, gözetim altında uygulama imkanı yaratılarak beceri eğitimi verildi mi ?

k.       Şirket yetkililerinin yaptığı basın toplantısında her ay tekrarlandığı belirtilen “tatbikat”ların   kaçında bu maskelerin açılması, kullanılması  mümkün oldu ? (edinilen becerilerin sınanması ve  bir reflekse dönüştürülmesi başka türlü mümkün olmaz )

l.         Maden bünyesinde kurulmuş maden arama kurtarma takımı var mıydı ? Sayıları yeterli, kondüsyonları uygun muydu ? Bu takım hangi eğitim, simülasyon ve tatbikat uygulamaları ile  hangi beceriler ile donatıldı ?  Kullandıkları kişisel koruyucular, temiz hava solunum setleri, diğer donanım ve malzemeleri yeterli ve uygun muydu ? ( Bir Güvenlik Baş Mühendisinin ve Sağlık Teknisyeninin olaya müdahale sırasında kaybedildiği, İşletme Müdürünün olayı değerlendirme ve olaya müdahale etme amacıyla bulunduğu bölgede gazdan etkilendiği,  son anda, bir komşu maden kurtarma ekibi tarafından temin edilen BG4 solunum seti yardımıyla kurtarıldığı biliniyor)

m.    Acil durum planı, üretim planları, çalışma alanları  değişikliklerini içerecek şekilde ilgililerin katılımıyla güncelleştirilmiş miydi?  Yer altı kömür yangını riski değerlendirilmiş, olası en kötü durum senaryosu üzerinde çalışma imkanı yaratılmış mıydı ? Acil durum planı çerçevesinde, yer altı kömür yangını senaryosuna odaklı operasyon planı var mıydı ?

n.      Olayın ardından yardıma gelen kamu kuruluşları ve diğer maden ekipleriyle bu olay öncesinde herhangi bir tatbikat veya acil durum hazırlık planları vesilesiyle görüş alış verişi ortak çalışma ortak egzersiz yapılması imkanı yaratılmış mıydı ?

o.      Maden üst düzey yöneticileri ve ilgili mühendislerin katıldığı bir kriz yönetim sistemi, ekibi var mıydı ? Önceden hazırlanmış, donatılmış kriz yönetim merkezi var mıydı ? Eğitim, simülasyon egzersizi yapılmış mıydı ?

Kök Sebeplere Yönelik Kritik Sorular :

1.       İhale teklif aşamasında, maliyet hesabına esas oluşturacak işletme plan ve projelerinde, emniyetli-güvenli çalışmayı garantileyecek İSG  önlemleri ve hazırlıklarının maliyeti hesaba katıldı mı?

2.       Rödövanslı sahaları devlet alım garantisiyle tahsis eden madenlerin/asıl işin sahibi Türkiye Kömür İşletmeleri, iş güvenliği standartlarının korunmasını ihale aşamasında garantilemek için ne yapıyor ?

3.       Ton başına kömür üretim maliyetinin 7 kat iyileştirilmesini sağlayan optimizasyonun mühendislik çözümleri neydi ? “Maliyet azaltma güvenlikten tasarruf edilerek yapıldı!” kuşkusunu ortadan kaldıracak kanıtlar nedir ?

4.       Bu madende kamu adına denetimler ne sıklıkta, hangi standartlara uygun olarak, ne ölçüde etkin yapıldı ? En son denetim sırasında bu olayın ve kayıpların önlenmesine yönelik unsurlar var mıydı ?

5.       Mevzuat güncel mi, yeterli mi ?

6.       Sendika  bu tür kıyıma dönüşen kazaların önlenmesi için sürece nasıl dahil oluyor, takip ediyor ?

7.       Sendika çalışanların iş sağlığı ve güvenliği önlemlerinin alınmasıyla ilgili karar süreçlerine  katılımını sağlamak, tehlikeli işi yapmaktan kaçınma hakkının yerinde, etkin ve  iş kaybetme kaygısı duyulmaksızın kullanılabilmesi için ne yapıyor ?

8.       6331 sayılı yasaya göre artık tanımlanmış sorumluluğu da olan basın – yayın kuruluşları  madenlerdeki çalışma koşullarının ve iş güvenliği standartlarının izlenmesi için olaylardan önce ne kadar zaman ayırıyor? Ölümden dönen işçilerin çizmeleriyle temiz sedye örtüsünü kirletme endişesini büyük bir hassasiyetle haber yapanlar, bu işçilerin nerede soyunup-giyinip duş aldıklarına, hangi yemekhanelerde ne yediklerine, nerde nasıl kaç saat çalıştıklarına, ne kadar ücret aldıklarına ilişkin yayınlara bu olay yaşanana kadar yılda kaç saat zaman ayırıyordu ?

9.       Basın-yayın kuruluşları kaç habercisine, muhabirine bu tür olaylar yaşanmadan iş sağlığı ve güvenliği konularının izlenebilmesi ve yorumlanabilmesi için eğitim olanağı sağlıyor, özellikle büyük kaza, felaket anlarında, olay yerinde, travmalı-acılı insanlarla, kriz koşullarında nasıl ilişki kurulur, konuşulur ..vb. konularda bilgi-görgü kazandıracak sistematik eğitim, egzersiz yaptırıyor ?

10.   Kaç tane üniversitede yaşanan kaza ve olayların bilimsel detaylı analizi yapılıyor, maden güvenliği standartlarının geliştirilmesi, bilginin güncellenmesi için çalışma, araştırma yapılıyor ?